Ansökan högskolestipendium

*1. Födelsedatum (ÅÅMMDD)

*2. Förnamn och efternamn

*3. Gatuadress

*4. Postadress (postnummer och ort)

*5. Telefonnummer

*6. E-post

*7. Kön:
KvinnaManAnnatVill inte svara

*8. Försäkran, bostadsort
Ja, jag är bosatt i Dalarna

*9. Bifoga dokument som styrker bostadsort, till exempel personbevis, hyresavi eller liknande

*10. Ja, jag studerar heltid vid Högskolan Dalarna inom:

*11. Bifoga registreringsintyg (Läs mer om registreringsintyg på www.du.se)

*12. Bifoga intyg på uppnådda högskolepoäng och betygsnivåer föregående termin (Läs mer om betyg och intyg på www.du.se)

*13. Försäkran och redogörelse, socialt engagemang

Ja, jag har ett socialt engagemang i Borlänge och/eller Falun vid sidan om mina studier.

Redogör för ditt sociala engagemang (vad du gör, när du började, vem/vilka som berörs, syfte, målsättning).
Här kan du också länka till en film etc.

14. Här finns möjlighet att bifoga en fil: dokument med foton etc.

*15. Referenspersoner som kan intyga att lämnade uppgifter om ditt sociala engagemang stämmer

Referent 1, namn:

Referent 1, titel:

Referent 1, telefon:

Referent 2, namn:

Referent 2, titel:

Referent 2, telefon:

16. Övrigt: Här finns möjlighet att bifoga rekommendationsbrev eller intyg, dokument, foton etc.

*17. Samtycke

Genom att skicka in denna ansökan godkänner jag att mina personuppgifter
registreras och behandlas i samband med utnämning av stipendiater. Lämnade uppgifter kommer att vara tillgängliga för juryn för Borlänge-Faluföretagens högskolestipendium i enlighet med GDPR. Jag har tagit del av gällande statut för Borlänge-Faluföretagens högskolestipendium och intygar att de uppgifter jag lämnat ovan är riktiga, samt att jag godkänner rätten till att kontrollera mina uppgifter.

Läs mer om Tunabyggens hantering av personuppgifter på www.tunabyggen.se

Jag samtycker

---
Ansökan ska vara inne senast den 30 november för beslut och utdelning av
stipendiet under våren. Ansökningar som kommer in efter den 30 november
behandlas inte.